许昌学院查阅监控录像申请表

基本

情况

姓名

所属院系

(部门)

证件号码

调取位置

时间段

联系电话

事

由

申请人承诺：我保证严格遵守学校对视频监控系统的相关管理规定。如有违反，我愿意承担一切责任。

申请人签字：

年 月 日

申请人单位

意见

签字： 盖章：

年 月 日

保卫处

审批

意见

签字：

年 月 日

查

阅

结

果

值机人员(填写、签字)： 年 月 日